事故简要经过:一机器厂内，驾驶员陈某和李某午后准备进入20吨磁吊驾驶室操作。在楼梯平台处发现起重机有滑移过，无法进入。于是李某爬上顶部平台进入驾驶室，打开电闸，起重机不动（不能送电），李某把通道栏杆门关好，启动后没准确停靠在驾驶室平台，过头后反向操作，将正欲登车的陈某脖子夹在立柱与驾驶室外壳间，当场死亡。事故调查:该设备起升小车运行机构定位正确，制动有效。各安全装置宪整齐全，工作机效。大车制动器摩擦片单边接触制动松弛，电气联锁保护，零位保护可靠中速（41米/分）大车制动距离约7米。其故原因分析:（）